Pflege von Kranken mit Venengeschwür

Chronische Veneninsuffizienz und Venengeschwür
Kompressionstherapie
 Lokale Behandlung
 Feuchte Wundbehandlung
 Hautpflege


Dr. habil. Maria T. Szewczyk  
Abteilung für Chirurgische Krankenpflege beim Ludwik-Rydygier-Collegium-Medicum in Bydgoszcz an der Nikolaus-Kopernikus-Universität in Toruń

„Bei Behandlung von Geschwüren, insbesondere in fortgeschrittener Form, wird eine vielseitige und interdisziplinäre Krankenpflege erfordert. Venengeschwüre gehören zu chronischen Wunden, ihr Heilungsprozess ist schwer und langwierig, sowie bedarf vieler Maßnahmen.(…)”

Chronische Veneninsuffizienz und Venengeschwür

Bei etwa 80% Fällen besteht die Ursache von Unterschenkelgeschwüren in chronischer Veneninsuffizienz. Venengeschwüren bilden ihre endgültige und schwerste Komplikation. Bei Behandlung von Geschwüren, insbesondere in fortgeschrittener Form, wird eine vielseitige und interdisziplinäre Krankenpflege erfordert. Venengeschwüre gehören zu chronischen Wunden, ihr Heilungsprozess ist schwer und langwierig, sowie bedarf vieler Maßnahmen. Ausgedehnte und langanhaltende Wunden führen oft zur Einschränkung von Bewegungen im Sprunggelenk, Fußverformungen und dauerhafter Behinderung (Abb. 1, 2, 3, 4).

Fot. 1. Ringförmiger Venengeschwür (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 1. Ringförmiger Venengeschwür
(eigenes Archiv der Autorin)

Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki)

Fot. 2. Venengeschwür in der Sprunggelenkgegend
(eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 3. Venengeschwür in der Sprunggelenkgegend (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 3. Venengeschwür in der Sprunggelenkgegend
(eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 4. Venengeschwür in der Endheilungsphase  (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 4. Venengeschwür in der Endheilungsphase
(eigenes Archiv der Autorin)

Die erste Behandlungsetappe ist Diagnostik und Ausführung von Ultraschalluntersuchung der venösen Gefäße, und dann kausale sowie lokale Behandlung. Ätiopathogenese, in der die Grundrolle die venöse Hypertonie spielt, erfordert in erster Reihe die Behebung oder Einschränkung von Kausalfaktoren. Die Ursache der Geschwürbildung besteht in Kreislauf-Störungen, die zur venösen Hypertonie in der Gegend der unteren Extremitäten führen. Sie betreffen pathologische anatomische und physiologische Veränderungen, die in mehreren aufeinanderfolgenden Etappen verlaufen. Sie finden ihren Anfang in überlasteter, und dann sackartiger oder spindelförmiger Erweiterung des Gefäßsystems in Form von Krampfadern. Begleitende Veränderungen umfassen: Minderung der Blutgefäßwand-Elastizität, Klappenschlussunfähigkeit und Venenblut-Reflex und (oder) Verschluss von Gefäßen des tiefen Venensystems (z.B. infolge der tiefen Venenthrombose). Langanhaltender hoher hydrostatischer Druck verursacht mit der Zeit die Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit und das Durchgehen – zuerst der Exsudatflüssigkeit und dann der Blutzellen. In der sog. Unterschenkelgegend der Haut (am häufigsten auf mittlerer Unterschenkeloberfläche) erstehen trophische Veränderungen, anfangs als Hyper- und Überpigmentierung, und später in Form der Entzündung, Fibrose und Verdünnung des Hautgewebes. Auf Grundlage dieser Veränderungen kann sich ein Geschwür bilden. Eine direkte Entstehungsursache der Wunde kann jedoch nicht nur in progressiven Aufbauveränderungen der Haut, sondern auch selbständiger Krampfader-Zerreißung oder kleiner mechanischer Verletzung bestehen. Den sog. goldenen Standard der konservativen Therapie von Venengeschwüren bildet die Kompressionstherapie. Als nächstes wird die lokale Wundbehandlung bei Nutzung von aktiven Feuchtigkeits- und/oder Bio-Verbänden angewandt.

Kompressionstherapie

Bei der konservativen Therapie ist die Kompressionstherapie entscheidend, die auf Therapie mit individuell angepasster Kraft mittels Druckverbänden beruht. Es können im Hinblick auf den Druckgrad entsprechend gewählte Verbände (Binden), sowie Fertigerzeugnisse in Form von Kniestrümpfen, kurzen und langen Strümpfen sowie Strumpfhosen sein. Die Kompressionstherapie bei Nutzung von Bandagen hängt u.a. vom Stoff, aus dem diese gefertigt wurden, sowie Art und Weise des Anlegens vom Verband um die Extremität ab. Die Anwendung der Kompression reduziert im großen Maße die venöse Hypertonie im Oberflächensystem, verbessert die Effektivität der Muskelpumpe, vermindert die Venenstauung und stellt hydrostatische Bedingungen für den Abfluss des Blutes aus den Gefäßen wieder her. Die Kompressionstherapie ist nur dann erfolgreich, falls der Druckgrad abhängig vom Stadium der Veneninsuffizienz angewandt wird, d.h. von Insuffizienz im oberflächlichen, transfaszialen und tiefen Venensystem abhängt. Zur Bestimmung des Grenzflächendrucks der Kompression dient der Kikuhime-Apparat. Mit dessen Hilfe wird der erforderliche Druck gesichert. (Abb. 5)

Fot. 5. Messung des Druck unter Kompression  (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 5. Messung des Druck unter Kompression
(eigenes Archiv der Autorin)

Ähnliche Ergebnisse kann auch die Massage – sowohl intermittierende pneumatische Kompression (Abb. 6), als auch Handmassage, die die Schwellung reduziert und Rückfluss des Venenblutes in die Herzrichtung in Ordnung bringt – geben.

Fot. 6. Intermittierende pneumatische Kompression (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 6. Intermittierende pneumatische Kompression
(eigenes Archiv der Autorin)

Vor Anwendung der Kompressionstherapie ist der Zustand des peripheren Kreislaufes zu prüfen. Die Nutzung der Kompressionstherapie beim Kranken mit gestörter Arteriendurchblutung kann zur Verstärkung der Ischämie, Nekrose und Extremität-Amputation führen. Daher ist zuerst die Doppler-Ultraschalluntersuchung auszuführen und der Knöchel-Arm-Index zu bestimmen (Abb. 7).

Fot. 7. Messung von Knöchel-Arm-Index (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 7. Messung von Knöchel-Arm-Index
(eigenes Archiv der Autorin)

Lokale Behandlung

Lokale Behandlung umfasst zusammen mit der Kompressionstherapie u.a.: Entfernung der Nekrose und Reinigung der Wunde, feuchte Wundbehandlung, Pflege der Haut um die Wunde.

Verunreinigungen, Oberflächennekrose, die bis in die Dermis reicht, können sowohl konservativ, z.B. mechanisch, enzymatisch, autolytisch, als auch chirurgisch beseitigt werden. Das nekrotische Gewebe, das die Unterhautschichten umfasst, erfordert sofortige OP, die auf Entfernung des krankhaft veränderten Gewebes mittels Skalpell und Scheren beruht. Außerdem kann das VAC-Reinigungssystem angewandt werden. Über die Art und Weise der Nekrosenentfernung entscheidet die Lokalisation, Platzierung und Tiefe des Geschwürs, Menge des Exsudats in der Wunde sowie allgemeiner Zustand des Kranken. Große Bedeutung bei Wahl der Reinigungsmethode hat auch die Art und der Umfang der von Nekrose befallenden Strukturen. Mechanische Wundreinigung gibt, ähnlich wie chirurgische Behandlung von Wundrändern, sofortigen Effekt der Entfernung von nektonischen Elementen. Autolytische Reinigung ist ein natürlicher Prozess, der in der richtig heilenden Wunde selbständig vorgeht. Sie ist das Ergebnis der Aktivität von proteolytischen Enzymen und Phagozyten, die sowohl initiiert, als auch durch Erhaltung der feuchten Umgebung im Wundboden unterstützt werden kann. Geringe Verstärkung dieser Prozesse in der Reinigungsphase kann die Einführung in die Wunde von fertigen proteolytischen Enzymen und Nutzung der enzymatischen Reinigung erfordern. Die Reinigung der Wunde und Entfernung von Nekrose reduziert das Risiko von Infektion und Entwicklung lokaler Entzündung. Ziel der Therapie besteht in Vorbereitung der Wunde für weitere proliferative Prozesse und deren Stimulation, sowie Erhaltung von optimalen die Heilung begünstigenden Bedingungen. Es ist zu beachten, dass Venengeschwüre im großen Maße dem Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Dieses kann durch verschiedene Mikroorganismen-Arten (Viren, Bakterien und Pilze) verursacht werden, jedoch bilden Bakterien, darunter Staphylokokken und Streptokokken, Pseudomonas und Escherichia coli, den häufigsten ätiologischen Faktor. Bei Vermehrung in der Wurde scheiden Bakterien in das Wundbett eigene Metaboliten und Toxine aus und zerstören die wandernden Fibroblasten und knospenden Gefäße sowie schränken den Fortschritt des Heilungsprozesses ein. Nichtkontrollierte Infektion kann sich im Inneren der Wunde ausbreiten, und das Nachbargewebe infiltrieren und zur Entwicklung von Sepsis führen.

Das Infektions- und Entzündungsrisiko wird zusätzlich durch Spülung des Wundbodens mit Lösung des antiseptischen Mittels verringert. Ihre Konzentration sollte nicht nur den bakterientötenden oder bakterienstatischen Effekt hervorrufen, sondern auch sicher für gesunde Gewebe sein und keine zytotoxischen oder heilungshemmende Effekte verursachen. Nur ein Mittel, das die vorstehenden Kriterien erfüllt, kann auf die Wundoberfläche sicher angewandt werden (z.B. Octenisept, das eine Mischung von Octenidindihydrochlorid und Phenoxyethanolum in sicherer Konzentration für die Haut und Schleimhaut ist). In begründeten Fällen werden allgemeine Antibiotika verabreicht, jedoch sind diese nicht lokal anzuwenden. Um natürliche Reinigungs- und Aufbauprozesse zu unterstützen, ist die saubere Wunde mit aktivem Verband, der die Kriterien der feuchten Wundbehandlung erfüllt, zu versehen.

Feuchte Wundbehandlung

Merkmale eines „idealen” Verbands, die aufgrund der Untersuchungen von Winter (1962) und dessen Nachfolger bearbeitet wurden, erfüllen Verbände der neuen Generation. Die erhalten im Wundbett eine entsprechende Feuchtigkeit, die die Bildung des Schorfes und Austrocknung der Geschwüroberfläche verhindert. Die feuchte Wunde heilt zweimal schneller und in mehr geordneter Weise, weil die feuchte Umgebung sowohl die Proliferation, als auch Wanderung von gebildeten Zellen stimuliert und gleichzeitig deren optimale Verschiedenheit sichert.

Merkmale des o.g. Verbands, der den natürlichen Heilungsprozess unterstützt, wurden 1991 durch Tuner und Mitautoren bearbeitet:

  1. erhält feuchte Umgebung im Wundbett,
  2. besitzt große Aufnahmefähigkeit, reguliert den Überfluss am Exsudat,
  3. haftet nicht an die Wundoberfläche an, ermöglicht eine schmerzlose und atraumatische Veränderung,
  4. schützt die Wunde vor Durchdringen von krankheitserregenden Mikroorganisen und Außenverunreinigungen,
  5. ist atoxisch und nicht allergisch,
  6. erhält die richtige Temperatur der Wunde, die der Körpertemperatur ähnlich ist, 
  7. unterstützt den Heilungsprozess auf jeder Heilungsetappe.

Verbände der neuen Generation, die die o.g. Kriterien erfüllen, werden in mehreren Gruppen, unterschiedlich im Hinblick auf die Struktur und Anwendung, hergestellt. Sie sind für verschiedenartige Wunden, abhängig von Ätiologie, Heilungsphase, Tiefe der Gewebebeschädigung, Eigenschaft des Exsudats und Vorhandensein der Entzündung, bestimmt.

Diese Verbände besitzen verschiedene Fähigkeiten zur Aufhaltung des Exsudats, dessen Ausscheidung sich in jeweiligen Heilungsphasen verändert. Neben dem Außenschutz und Regulierung des Feuchtigkeitsniveaus hat der Verband auf jeder Heilungsetappe andere, wichtige Aufgaben zu erfüllen.

Hautpflege

Die Behandlung bei chronischer Veneninsuffizienz erfordert in Zuständen der Abschwächung von Schutzfunktion der Haut besonders sorgfältige Pflege und Konzentration von Maßnahmen, die auf Koordinierung und Regeneration der natürlichen Schutzbarriere der Epidermis beruhen. Eine der wichtigsten Pflegemaßnahmen, die bei Sorge um die Hautintegrität vorgenommen werden, ist die Erhaltung von Sauberhit des Körpers, darunter Extremitäten. Die während den Hygienemaßnahmen angewandten Reinigungsmittel sind entsprechend zu wählen, insbesondere wenn es um diese Krankengruppe geht. Detergentia haben die Entfernung der auf der Körperoberfläche vorhandenen Verunreinigungen und Reduzierung der darauf existierenden Mikroorganismen zum Zweck, falls es ohne Verletzung der Schutzbarriere der Epidermis möglich ist. Weil der Lipoidmantel „bindende“ Eigenschaften hat, und allein das Wasser nicht imstande ist, diese zu bekämpfen, es ist erforderlich, dass das Reinigungsmittel oberflächenaktive Stoffe, sog. Tenside, enthält. Empfohlen sind milde Mittel, die den pH-Wert in den Grenzen 5,5 aufweisen, oder flüssige Mittel mit dem Zusatz der die Produktazidität modifizierenden Stoffe (z.B. Phosphor-, Zitronensäure, Natriumhydroxid, Triethanolamin), die um physiologische Lipoide, Ceramide bereichert werden, sowie Anfeuchtungsfaktoren, die mindestens zum Teil den Verlust von Lipoiden, verursacht durch die Wirkung von Detergentia, kompensieren.

Fot. 8. Geheilte Venengeschwür, auf dem Emollientien angewandt wurden (eigenes Archiv der Autorin)

Fot. 8. Geheilte Venengeschwür, auf dem Emollientien angewandt wurden
(eigenes Archiv der Autorin)

Nach gründlicher Reinigung wird die Applikation von Mitteln empfohlen, die die Regeneration fördern und das Feuchtigkeitsniveaus der Epidermis erhöhen. Diesem Zweck dienen biologisch neutrale Stoffe, die die Hautbehandlung und  -pflege unterstützen, sog. Emollientien. Dank den Anfeuchteigenschaften erhöhen sie den Wassergehalt in der Hornschicht und verbessern die biophysische Beschaffenheit der Epidermis (Abb. 8). Emollientien sind in Form von Kremen, Lotions, Salben und Emulsionen erhältlich, die sich im Hinblick auf die Konsistenz unterschieden, jedoch zu einem Zwecke dienen – Befeuchten und Einfetten der ausgetrockneten Haut. Mittel mit leichterer Konsistenz, wie Lotions, ermöglichen die Applikation von dünner Schicht. Bei Anwendung auf sensible Haut haben sie kein Alkohol, Metalle, Geruchsmittel und Talk zu enthalten. In Sonderfällen haben sie nur hydrophile Bestandteile, die auf Basis von Wasser erzeugt werden, aufzuweisen. Beim Auftragen auf die Haut ziehen sie schnell ein, und nach der Reinigung lassen sie keine überflüssigen Reste.

Literatur:

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  14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne [Anordnungen der Fachpflege von Kranken mit Unterschenkelvenengeschwüren. Chirurgische und Angiologische Krankenpflege]. 2007; 3(1): 95-129.