Diabetes-Verwicklungen

Ketoazidotisches Koma
Hypoglikämie
Mikroangiopathie
Makroangiopathie
Diabetische Polyneuropathie


Jolanta Machańska

Diabetes-Vademecum

Diabetes ist eins der häufigsten und steigenden Gesundheitsprobleme. Er betrifft Menschen in jedem Alter und in allen Ländern. Das ist eine Krankheit, die von Entstehung an lebenslang, in der Regel einige Jahrzehnte, dauert.


Sie ist einer von direkten und indirekten Hauptverursachern der Behinderung– der Blindheit, Niereninsuffizienz, Brand und Amputation von unteren Extremitäten, Verstärkung der koronaren Herzkrankheit und Hirnschlag sowie früheren Sterblichkeit.

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Diabetes-Verwicklungen werden in akute eingeteilt,d.h. Zustände einer plötzlich auftretenden tiefen metabolischen Störung, meistens verbunden mit Störungen des Wasser- und Elektrolytenhaushaltes, sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts, was schnell zu einer erheblichen Behinderung des allgemeinen Zustands, Bewusstseinsstörungen und oftmals zum Tod führt.

Zweite Gruppe besteht aus chronischen Verwicklungen, d.h. charakteristische Beschwerden und Symptome, die einen klinischen Ausdruck von Änderungen der Gefäße, Nerven und anderen Organen darstellen, welche im Verlauf von Diabetes vorkommen und die zur Behinderung und vorzeitiger Sterblichkeit führen.

AKUTE VERWICKLUNGEN

Akute metabolische Störungen – diabetische Komas sind eigentlich keine Verwicklung von Diabetes, sondern Folge vom Insulinmangel. Im Zeitraum vor Insulinentdeckung waren sie die Schlussphase der Krankheit. Derzeit kommen sie im Falle der Nichtaufnahme oder Anwendung einer nicht richtigen Behandlung vor. Das diabetische Koma hat unterschiedlichen Verlauf, was sich aus getrennten pathogenetischen Mechanismen ergibt, die zu diesem Zustand führen.

Heutzutage werden folgende Arten unterschieden:

  • ketoazidotisches Koma
  • hyperosmolares Koma (osmotisch)
  • Laktatazidose

Ketoazidotisches Koma

- kommt am häufigsten vor (vor allem beim Typ 1–Diabetes – absoluter Insulinmangel) und ist am besten erforscht. Es entwickelt sich im Verlauf von Ketoazidose, wofür vor allem Personen ohne ß-Zellen der Inseln in der Bauchspeicheldrüse anfällig sind.

Ursachen:

  • Infektionen, vor allem eitrige, bei denen die schnell steigende Insulinresistenz rasche Steigerung des Insulinbedarfs zur Folge hat
  • schwere Systemerkrankungen, wie Herzinfarkt, Hirnschlag, Pneumonie und große chirurgische Eingriffe
  • Schwangerschaft mit Insulinresistenz im Verlauf und größerem Insulinbedarf,
  • Ausbildungsmangel des Kranken – halbgebildete Kranken brechen die Insulinverabreichung wegen Appetitverlust (Fieber) und Angst vor Hypoglykämie ab,

Das klinische Bild ist ziemlich unterschiedlich, und die Intensivität und Art von auftretenden Beschwerden und Symptomen gestaltet sich nicht immer parallel zu Ergebnissen der Laboruntersuchungen.

Beschwerden und Symptome können in mehrere Gruppen eingeteilt werden:

Hydratisierungsfolgen: sehr hoher Durst, Polyurie bis auf mehrere Liter pro Tag, Zungen- und Schleimhauttrockenheit, Weichheit der Augäpfel. Am Anfang tritt Steigerung der Körpertemperatur auf, die, wenn es zu keiner Infektion kommt, später zur Hypothermie, Senkung des Blutdrucks, insbesondere bei älteren Personen umwandelt, in Extremfällen kein Puls und Blauwerden der distalen Körperteile.

Störungen des Verdauungssystemsbodensatzähnliches Erbrechen, Bauchschmerzen – in Extremfällen pseudoperitoneale Symptome (ketotic abdomen), Lebervergrößerung.

AtmungsstörungenKussmaulatmung – tief und beschleunigt mit 4 Phasen: Einatmung – Pause – Ausatmung – Pause; in der ausgeatmeten Luft ist charakteristisches Aceton-Geruch zu riechen – Geruch von verfaulten Äpfeln.

Bewusstseinsstörungen: in dem entwickelten ketoazidotischen Koma sind 4 Phasen zu unterscheiden:

  1. Müdigkeit, Gleichgewichts- und Sehstörungen
  2. Schläfrigkeit, Denkstörungen
  3. tiefer Schlaf mit erhaltener Schmerzwirkung: Schwächung der physiologischen Reflexen
  4. tiefes Koma mit Aufhebung der Schmerzreaktionen und physiologischen Reflexen

Behandlung

Mit Befund des diabetischen Komas oder gefährdenden Zustands, ist der Kranke sofort ins Krankenhaus einzuweisen. Es wäre perfekt, wenn es in dem Krankenhaus eine diabetische Abteilung mit Saal der intensiven Aufsicht gäbe.

Behandlung von ketoazidotisches Koma umfasst:

  • Insulinverabreichung – am besten als intravenöse Infusion mit Pumpe
  • Ergänzung des Wasser-Elektrolyten-Mangels
  • Verwendung der alkalisierenden Medikamenten
  • Verwicklungsbehandlung

Hipoglykämie

Nächster Zustand, der keine Verwicklung von Diabetes, sondern der verwendeten Behandlung ist. Unterzuckerungszustände mit verschiedener Stärke stellen die häufigsten Verwicklungen bei Personen dar, die mit Insulin behandelt werden, deshalb soll jeder, der mit Diabetikern Kontakt hat, Wissen über Hypoglykämie haben.

Ursachen:

  • Fehler bei Insulintherapie: Festlegung einer zu hohen Insulindosis, Fehler in Abmessung von Insulindosis bei Einnahme, verspätete Senkung von Insulindosis, wenn das Körpergewicht des Kranken schon verringert ist, Diätbehandlung wurde genauer, Infektionen wurden beseitigt.
  • Streben nach schnellem metabolischem Ausgleich durch zu hohe Steigerung der schnellwirkenden Insulindosisoder trotz keiner Umstände dazu
  • Ernährungsfehler: zu lange Pausen zwischen Mahlzeiten, zu kleine Kohlenhydratmengen in der Mahlzeit, Alkohol
  • Störungen seitens Verdauungssystem: Erbrechen, Durchfall, Störungen in Magenentleerung
  • Änderungen der Insulinaufnahme: Änderung der Spritzstelle, Arbeit der Oberschenkelmuskel im Bereich, wo Insulin verabreicht wird (Marsch direkt nach Insulingabe), Erwärmung der Stichstelle (Dusche nach Injektion), Änderung der Injektionstiefe, zufällige Muskel- odePowikłania cukrzycy_2r intravenöse Injektion
  • Anfangen einer neuen Insulinphiole: das Präparat kann aktiver, als das vorher gebrauchte Präparat sein, das in Raumtemperatur aufbewahren wurde
  • Senkung des Insulinbedarfs in Folge emotionaler Hyperaktivität, Menstruation, Hormonstörungen
  • Einnahme der Glykämie senkenden Medikamente: Acetylsalicylsäure, ß-adrenolytische Medikamente
  • erhöhte Körperanstrengung
  • natürliche Diabetesremission

Beschwerden und Symptome:

Es gibt zahlreiche Hypoglykämiesymptome. Besonders reich und unspezifisch ist die subjektive Symptomatologie. Die objektiven Symptome sind spärlicher und unspezifisch. Zeit und Geschwindigkeit der Symptomenzunahme hängen wesentlich von der Art des verwendeten Insulins, Größe der einspritzenden Dosis und Dosisplanung im Laufe des Tages ab.

Bei der Unterzuckerung des Bluts wird folgendes unterschieden:

Neurovegetative Symptome (katechomaminbedingt): Anregungszustand, Unwohlsein, Blässe der Hautschichten, Schweißen, Pupillenerweiterung, Tachykardie, mittelmäßige Blutdrucksteigung. Die Symptome ziehen bei Glukosekonzentration von 65 – 55 mg / dl zurück.

Symptome der Neuroglykopenie sind mit Senkung der Glukosezufuhr zum Gehirn verursacht. Sie können in psychische Symptome: Unruhe, Denkstörungen, Erkenntnisstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Persönlichkeitsänderung, Amnesie, manische Symptomen, Delirium, sowie neurologische Symptomen: Sprech- und Sehstörungen, klonische und tonische Muskelkrämpfe, Stärkung der Reflexe, positiver Babinski-Symdrom, Ohnmacht eingeteilt werden. Die Symptome treten bei Glukosekonzentration gegen 45 mg/dl auf.

Neurovegetative Symptome stellen für den Kranken ein Warnsignal, dass ihm Neuroglykopenie droht, sowie Indikation zu sofortiger prophylaktischer Behandlung – Essen der Mahlzeit oder Zucker – dar. Im Laufe der Krankheit werden die Symptome schwächer oder verschwinden.

Behandlung

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Die Behandlung besteht in sofortiger Verabreichung von Kohlenhydraten in der Menge, die Steigerung von Blutzucker zu Folge haben. Leichte Hypoglykämiezustände werden durch Essen einer zusätzlichen Mahlzeit bewältigt, nach Bedarf ein paar Zuckerstückchen, die der Kranke immer mit sich haben soll.

Bei Ohnmacht wird 1 mg Glokagon injiziert. Nach Bewusstseinsrückkehr ist der Kranke zu ernähren und mit süßer Flüssigkeit zu tränken, bis Glykämie ihre Normalwerte erzielt. Wenn wir die Möglichkeit haben, Medikamente intravenös zu verabreichen, geben wir dem Kranken 1 mg Glukagon subkutan, dann verabreichen wir 5 oder 10% Glukose bis sich Glykämie stabilisiert. Im Falle hoher Glukoseüberdosis kann nach vorübergehender Besserung die Unterzuckerung zurückkehren. Solcher Kranke bedarf der Hospitalisierung. Bei der überwiegenden Anzahl der Hypoglykämiefälle ist die Prognose gut. Sie wird schnell und ohne Schwierigkeiten bewältigt. Mehrmals auftretende Unterzuckerungszustände stellen jedoch eine chronische Gefahr dar, die sich aus Löschung der Warnsymptome und Störungen der neurohormonalen Regulation von Glykämiehomeostase ergibt.

Sehr schwierige hypoglykämische Entgleisungen können zum Tod führen oder Dauerbeschädigung des Zentralnervensystems sowie Dauerhaltung der psychischen und neurologischen Symptome verursachen. Auftreten von Hypoglykämie bei einem Diabetes-Kranken, der mit Insulin behandelt ist, stellt eine Notfallsituation dar und erfordert eine schnelle Aufklärung der Verwicklungsursachen, und nach Bedarf Behandlungsanpassung. Es sind auch Therapieprogramme einzuführen, mit Berücksichtigung der Krankenanwesenheit, damit das Verwicklungsrisiko minimalisiert wird.

CHRONISCHE DIABETES-VERWICKLUNGEN

Eine charakteristische Eigenschaft der Gruppe der Organänderungen, die als chronische Diabetes-Verwicklungen genannt werden, ist ihre langsame, langjährige Entwicklung. In Zusammenhang damit zeigen sie sich in Form der genau bestimmten klinischen Syndrome oder spezifischen Symptome in dem späteren Krankheitszeitraum und erst dann werden sie zur Ursache der Behinderung und Lebensgefahr. Deswegen werden sie auch späte Diabetes-Verwicklungen genannt. Langfristige symptomfreie Evolution der Änderungen versteckt hinter sich auch die Gefahr der Unterschätzung dessen ungünstigen Einflusses auf die Diabetesprognosen.

Zu den chronischen Hauptverwicklungen von Diabetes gehören:

  • Gefäßänderungen – angiopathia diabetica; Änderungen betreffen sowohl große Gefäße – Makroangiopathie, als auch kleine Gefäße und Haargefäße – Mikroangiopathie
  • Änderungen in den peripheren Nerven – Neuropathie
  • Änderungen außer Kreislauf- und Nervensystem: Verdauungstrakt, Haut, Hörorgane, Linse

Mikroangiopathie

Krankheit der kleinen Gefäße stellt spezifische Diabetesänderungen der Haargefäße dar, die in allen Organen vorkommen, in denen die Gefäße Basilarmembran haben, z.B. Änderungen der Haargefäße in den Augen und Nieren verursachen so große Beschädigung dieser Organe, dass es sich in Form charakteristischer klinischer Syndrome zeigt. Diese Syndrome sind Ursache für die Behinderung und sogar vorzeitigen Tod.

Behandlung

Die Behandlung ist mit Korrektur und mit Erhaltung der möglichst besten klinischen und biochemischen Richtwerte zu beginnen. Wichtig ist, dass die Änderung ziemlich langsam verläuft. Zu rasche Versuche der Diabetesausgleichung können den Fortschritt der Änderungen beschleunigen. Als Symptomenbehandlung werden Präparate zur Abdichtung der Gefäße verwendet.

Vorbeugen besteht in optimaler Behandlung von Diabetes seit Anfang der Krankheit, mit Anwendung der gegenwärtigen Beh

andlungsschemata. Empfohlen wird die Aufnahme der frühen Prophylaxe in Form einer regelmäßigen Augenspiegelung und Untersuchung der Nierentätigkeit.

Makroangiopathie

Krankheit der großen Gefäße, welcher anatomische Grundlage die Schlagadersklerose, und weniger auch – Schlagaderverhärtung, ist. Änderungen der Schlagadern und kleinen Schlagadern kommen bei Diabetes sehr häufig vor, sie treten früher auf und sind verstärkt, was Behinderung oder vorzeitigen Tod zu Folge hat, und dabei sind sie besonders verbreitet bei den Patienten mit Typ-2-Diabetes, insbesondere bei älteren Personen.

Für Personen mit Diabetes im Verlauf von Krankheiten der großen Gefäße ist folgendes maßgebend:

Koronare Herzkrankheit kommt am häufigsten vor und ist die Hauptursache für Sterblichkeit bei Diabetes-Kranken. Charakteristische Eigenschaft sind symptom- und schmerzfreie Herzinfarkte. Bei ca. 8% der Personen mit Diabetes, sowohl Frauen, als auch Männer, werden in der EKG-Untersuchung Änderungen festgestellt, die eine überstandene Herznekrose bestätigen. Dies betrifft vor allem Kranken mit langfristigem Diabetes, bei denen die koronare Herzkrankheit mit anderen späten Verwicklungen von Diabetes, insbesondere mit Nephropathie, mitbesteht.

Gefäßerkrankung des Gehirns ist eine Sammlung der für Diabetes nicht spezifischen neurologischen Syndrome, die einen klinischen Ausdruck von Hirndurchblutungsstörungen darstellen, die mit Schlagadersklerose und –verhärtung verursacht sind. Bei Patienten mit Diabetes gibt es nur wenige Schlaganfälle. Überwiegend sind Stauung-Thrombus-Änderungen, deren Folgen Hirninfarkt und Aufweichung sind. Bei ca. einer Hälfte der Diabetes-Kranken mit Hirnschlag werden gleichzeitig Änderungen wie Mikroangiopathie, Retinopathie und Nephropathie festgestellt.

Gefäßkrankheit der Füße ist ein Äquivalent der embolischen Sklerose der Schlagadern. Den Namen hat das Komitee der WHO-Diabetesexperten eingeführt, um darauf aufmerksam zu machen, dass:

  • Änderungen in Gefäßen der Diabetes-Kranken viel unterschiedlicher sind und sie außer Sklerose der großen Schlagadern auch Schlagaderverhärtung und Krankheit der kleinen Gefäße umfassen, und deswegen mehr ausgedehnt sind und bis auf Extremitätsendungen gelingen
  • sich Änderungen bei Diabetes spezifisch an den unteren Extremitäten konzentrieren, wo sie fortgeschrittener, als in anderen Abschnitten des Gefäßsystems sind.

Abschluss des Lichtes der größeren Schlagader oder kleinen Schlagader durch ein sich rasch bildendes oder sich häufiger langsam bildendes Gerinnsel verursacht Nekrose der distalen Fußabschnitte, d.h. Gangrän des Fußes – gangrena pedis diabetica, die wegen ihrer Pathogenese als ein getrenntes klinisches Syndrom betrachtet werden muss. Gefäßkrankheit der Füße kann die Ursache für schwere Behinderung sein.

Diabetische Polyneuropathie

Das sind verschiedene Beschädigungen des peripheren Nervensystems, und ihre klinischen Formen sind:

Periphere symmetrische Empfindungs-Bewegungs-Neuropathie die durch frühere Beschädigung der sensorischen Nerven, kleinerer Beschädigung von Bewegungsnerven charakterisiert, wobei zu solchen Änderungen untere, seltener obere Extremitäten prädisponiert sind.

Klinisches Bild

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In dem Anfangsstadium: Ameisenlaufen, Brennen, seltener reißende und brennende Fußschmerzen. Diese Beschwerden treten im Ruhezustand auf, sie werden unter Wärmewirkung in der Nacht stärker. Manchmal kommen thermische Parästhesie und Kältegefühl vor, obwohl die Füße warm sind. Oftmals tritt auch das Syndrom der unruhigen Beine auf, das eine unaufhörliche Bewegung, Stellungsänderungen, Gehen erzwingt.

Mittelmäßig schwierige Neuropathie, wo die Beschwerden stärker werden. Besonders beschwerlich wird Fußbrennen. Gleichzeitig zeigen sich auch Bereiche der gesenkten oberflächlichen Empfindung, die vor allem in distalen Extremitätsabschnitten, die ihrem Bereich den Handschuhen oder Socken ähneln, lokalisiert sind.

Schwierige Neuropathie, die Störungen bei allen Formen der oberflächlichen Empfindung und Vibration verursacht. Die Empfindungsstörungen werden von Aufhebung der physiologischen Reflexe begleitet. Es entstehen Bereiche der Hypästhesie, die schmerzfreie Verletzungen zuziehen können. Später kommen dazu Paresen und Muskelschwund, meistens der Fußstrecker, kleinen Fußmuskel, und in den oberen Extremitäten betrifft es Muskeln, die von Ellennerv innerviert sind. Änderungen in Muskeln werden von neutrophischen Knochen-Gelenk-Änderungen begleitet.

Mononeuropathie, ist eine Verwicklung, die in Beschädigung eines Empfindungsnervs oder Bewegungsnervs, oder mehreren Nerven gleichzeitig besteht, aber die Änderungen sind nicht symmetrisch und betreffen Nerven in verschiedenen Körperbereichen. Man vermutet, dass direkte Ursache dafür eine plötzliche Ischämie ist, die mit Verschluss eines Ernährungsgefäßes verbunden ist. Die Hauptsymptome einer Mononeuropathie sind starke Schmerzen mit charakteristischer Strahlung für den besetzten Nerv und Parese. Meistens umfassen die Änderungen: Oberschenkelnerv, Ischiasnerv, Wadenbeinnerv, Mittelarmnerv und Ellennerv. Trotz des dramatischen Verlaufs erfolgt in ein paar Wochen oder Monaten vollständige Genesung.

Neuropathie des autonomischen Systems (vegetative Neuropathie) wirddurch Änderungen sowohl der peripheren, zentripetalen, als auch zentrifugalen Nerven des sympathischen und parasympathischen Nervensystems charakterisiert.

Das klinische Bild umfasst verschiedene Symptome, die Dysfunktionen der jeweiligen Organe und Systeme wiederspiegeln.

Diabetisches Fußsyndrom ist ein Sammelbegriff für Änderungen, die an den Füßen der Personen mit lange dauerndem Diabetes vorkommen. Deren Hauptursache ist die für Diabetes spezifische Beschädigung von Fußnerven – diabetische Polyneuropathie. Dazu kommen Änderungen von Gelenken, Sehnen und Fußknochen, sowie Gefäßänderungen, wodurch der Fuß verkürzt, verbreitet, und dessen Längsgewölbe vertieft wird. Auf der Fußsohle bilden sich Druckstellen, und die Hautreaktion darauf ist Bildung von Hornhaut und Hautbrüche, die ein Ausgangspunkt für Infektionen und Geschwüre des Fußes darstellen.

Pathologische Änderungen und klinische Symptome der unteren Extremitäten und Füße

  • Änderung der Blutversorgung ist Schlagadersklerose, Schlagaderverhärtung, Mikroangiopathie der kleinen Schlagadern, Mikroangiopathie der Fußgewebe, Ischämie der Weichgewebe und Fußknochen mit Bildung von infizierten oder nicht infizierten nekrotischen Herden.
  • Änderungen in Fußinnervation: Verlust oder Störungen der sensorischen Innervation (Senkung oder Verlust der Schmerz-, Temperatur-, Tast-, Vibrationsempfindung), Bewegungsinnervation (Behinderung der Muskelspannung am Fuß und der Bewegungen, Muskelschwund); autonomischen Innervation (Behinderung des Blutdurchflusses am Fuße); Störungen der Gelenktrophik (Entstehung von Verformungen, Schweißbehinderung).
  • Änderungen im Bereich von Haut: blasse oder blassblaue Haut, verdünnt, trocken, reißend, nicht flexibel, Behaarungsverlust, Störungen des Nagelwachstums, Hornhaut, nekrotische Herde und Geschwürbildungen.
  • Änderungen im Bereich von Muskeln: Kraftverlust, Spannungsänderungen, Schwunde, Krämpfe.
  • Änderungen im Bereich von Knochen: Knochenschwund, Herde der sterilen oder infizierten Nekrose, Verformungen.

Die Behandlung hängt von der Beschädigungsstufe des Fußes ab. Mit Diabetes-Befund beginnt eine Konservativtherapie. Gutes metabolisches Gleichgewicht der Krankheit ist anzustreben, Rauchen und Alkoholtrinken ist zu vermeiden, und am besten abzustellen, ein intensives Programm der allgemeinen körperlichen Übungen sowie Fußübungen und deren Pflege ist einzuführen.